Rode Kruis erkent fouten rond dood deelneemster Dam tot Damloop

De hulpverleners konden de temperatuur van de hardloopster niet opnemen, omdat een oorthermometer geen deel uitmaakt van de standaarduitrusting. Ze sloegen een isolatiedeken om haar heen in plaats van de loopster te koelen en “onderschatten de urgentie om professionele hulp in te schakelen”, aldus het Rode Kruis.

Door “gebrekkige communicatie” met de meldkamer werd de ernst van de situatie onderschat. De toestand van de vrouw ging snel achteruit en hulpverleners besloten haar te reanimeren, iets dat later door ambulancepersoneel werd overgenomen. Toen de patiënt weer een hartslag had, werd ze overgebracht naar het ziekenhuis. Daar overleed ze vier dagen later aan de gevolgen van een hitteberoerte.

Onderzoek na aandringen familie

Ook in het vervolg liet het Rode Kruis steken vallen. Door onder meer “tekortschietende verslaglegging” drong de ernst van de gebeurtenis te laat door tot het landelijke verenigingskantoor van de organisatie. Pas na aandringen van de familie van het slachtoffer stelde het Rode Kruis een onderzoek in.

Daarin kwamen meer tekortkomingen aan het licht. Zo had het Rode Kruis een hulpverlener met beperkte ervaring niet bij de finish, een risicogebied bij hardloopwedstrijden, mogen zetten.

Ook ten opzichte van de familie van het slachtoffer zijn fouten gemaakt. “De nazorg richting de familie en het erkennen van fouten verliepen ronduit slecht.”

Cultuuromslag

De tragische gebeurtenis in 2016 was voor het Rode Kruis aanleiding om de veiligheidsprocedure rond grote evenementen aan te scherpen. De hulporganisatie lanceert daarom vandaag, op de Dag van de Hulpverlening, het actieplan ‘Veilig sporten, veilig deelnemen, veilig feesten’.

“Ik kan niets veranderen aan wat er gebeurd is, maar ik kan wel zorgen dat we ervan leren als organisatie en dat is mijn allergrootste prioriteit”, zegt Rode Kruis-directeur Marieke van Schaik. Ze wil dat er bij het Rode Kruis “een echte cultuuromslag komt om te leren van fouten”.

Dit jaar was het Rode Kruis al actief bij meer dan 10.000 grote en kleine evenementen, variërend van een lokale braderie tot de Zwarte Cross en de Nijmeegse Vierdaagse. De evenementen trekken steeds meer bezoekers en deelnemers, waardoor ook de risico’s groter worden. Dat betekent dat een andere aanpak door het Rode Kruis nodig is, stelt de organisatie.

Actieplan

“Neem de obstacle runs of het groeiend aantal festivals”, zegt Van Schaik. “Deze evenementen brengen andere risico’s en veiligheidseisen met zich mee dan een paar jaar geleden. Ehbo’ers zijn onmisbaar, maar moeten wel blijven mee-ontwikkelen.”

In het actieplan staan concrete maatregelen, die deels al zijn ingevoerd. Zo is bijvoorbeeld de standaard ehbo-uitrusting aangepast en is er een incidentenmeldingsprotocol ingesteld. Onderzocht wordt nog hoe informatievoorziening aan deelnemers en publiek het beste kan plaatsvinden. Ook komt er een nieuw trainingsprogramma voor teamleiders.